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    团体健康险直付理赔服务模式初探:企业团体健康险

    时间:2019-07-11 06:44:00 来源:星星阅读网 本文已影响 星星阅读网手机站

      摘要:团体健康保险与基本医疗保险是相互补充不可替代的两种保障形式,基本医疗保险重点保障被保险人的基础医疗需求,团体健康保险主要覆盖基本医疗保险不能覆盖的健康服务领域。
      关键词:保险公司;人身保险;健康保险;理赔服务
      文章编号:1003-4625(2011)07-0093-03
      中图分类号:F840.62
      文献标识码:A
      
      一、概述
      
      团体健康保险是在企事业单位建立的基本医疗保险之外,由企事业单位及其员工自愿参加的提高健康保障水平的一种补充性保险。此险种有别于基本医疗保险,供需双方为自愿而非强制原则,投保人主体为企事业单位,被保险人主体为投保人员工。
      团体健康保险与基本医疗保险是相互补充不可替代的两种保障形式,基本医疗保险重点保障被保险人的基础医疗需求,因此只对部分基础药品和基本医疗服务的供给提供保障。而被保险人的健康保障需求是多样性层次化的,团体健康保险主要覆盖基本医疗保险不能覆盖的健康服务领域。团体健康保险作为国家医疗保障体系的重要组成部分,其发展更获得了政策的有力支持。根据财政部[2009]27号文规定,在工资总额5%的范围内,补充医疗保险费可税前列支,与企业年金的税收优惠政策相同。
      目前国内团体健康保险的发展水平还处于初级阶段。与健康保险有关的保险费收入在2010年接近700亿元,仅占人身保险业务收入的8%左右。我国健康保险市场(包括个人健康保险)处于低潮期。但团体健康保险的发展具有巨大潜力,以在养老金领域类似的企业年金的发展规模为例,据人社部数据,截至2010年底,企业年金基金法人受托机构管理的建立企业年金的企业为33210个,参加职工为563.45万人,托管机构管理的企业年金基金规模为2809.24亿元,投资管理机构实际运作的企业年金基金为2452.98亿元。中国保险行业协会、中国社科院课题组共同组织编写的《中国健康保险发展报告》大胆预测:按照不同口径估计,2015年健康保险潜在的市场需求在2520亿元到1.036万亿元之间,分别是2010年健康保险保费收入的4.4倍和18倍。
      纵观国外团体保险市场,在美国由于历史的原因和联邦税法的鼓励作用,美国的健康险大多由雇主为雇员购买,因而美国的健康险市场是以团体保险为主的。美国的一项调查结果表明,1999年参加雇主提供的健康保险的人数是1.658亿人。由Kai-ser基金会做的另一项调查结果得出,2002年单一雇员健康保障的人均年保费为3060美元,家庭健康保障的年均保费是7954美元。假设2002年参保人数与1999年相同,则2002年美国团体健康险的保费收入则已经达到3000亿-4000亿美元。在美国,65岁以下的人群主要依靠雇主提供的团体健康险来保障雇员本人及其家属的药品诊疗等健康服务。
      从上述事实不难看出,团体健康险市场拥有巨大的发展空间,但什么因素导致我国团体健康险的发展缓慢,在和企业年金相同国家优惠政策的鼓励下,发展的规模还不足企业年金规模的1/4?我们在团体健康险的具体推广过程中,发现理赔服务模式的不便利是客户投保时的主要顾虑之一。传统理赔服务模式理赔周期长、理赔手续繁琐、投保人和被保险人都无法得到便利的服务,因此很多企业对团体健康险望而却步。本文针对传统的理赔服务模式,提出了新型的直付理赔模式,实现快捷便利的理赔服务,解决团体健康险发展过程中的理赔服务瓶颈。
      
      二、传统理赔服务模式
      
      传统理赔服务模式是被保险人先垫资消费,然后再向保险公司申请理赔。保险公司根据被保险人申请立案后,根据被保险人提供的材料,核赔后支付。
      在理赔流程中,由于投保人和被保险人均可作为各事务的主体,因此在下面描述中不再区分,统称为客户。传统理赔服务具体流程如下:
      (1)客户在卫生机构消费,卫生机构出具单据发票等材料给客户。
      (2)客户负责保存管理单据发票等材料,按照单次、固定时间或者积累到一定数量后,向保险公司申请理赔。
      (3)保险公司根据用户提供的材料立案,理赔审核通过后转账支付赔款。若审核不通过,需要用户补充缺失材料,重新进行审核。
      (4)对于审核通过的理赔,保险公司进行转账支付赔款。
      
      在测算客户对产品的满意度时,客户主要对医疗消费后到理赔前的垫资时间和理赔过程的烦琐程度两个指标最为敏感。在传统理赔服务模式中,客户垫资时间大约需1个月左右;理赔过程中需要和客户多次接洽,客户需指定专人和保险公司对接,理赔过程较为繁琐。
      在测算保险公司服务成本时,由于客户提供的健康消费发票和材料未经过专业化地整理,较为零乱,核赔时需保险公司派专员和客户共同完成理赔材料的整理工作,整个过程耗时较长,消耗大量人力物力,成本较高。
      在传统理赔服务模式下,上述两个方面很大地制约了国内团体健康险的发展。
      
      三、直付理赔服务模式
      
      针对传统理赔服务模式的缺陷,本文提出了一种新型的直付理赔服务模式。其对传统理赔服务模式变动很小,但从业务流程设计上,解决了传统理赔服务模式中的客户垫资和理赔繁琐的问题。
      直付理赔服务具体流程如下:
      (1)客户投保后领取记账卡。
      (2)客户在卫生机构刷记账卡消费时,签字确认消费,不需要支付现金。用户签字确认后,卫生机构获得代客户针对该笔交易向保险公司申请理赔的授权。
      (3)卫生机构负责保存管理客户单据发票等材料,按照单次、固定时间或者积累到一定数量后,提交给专业的直付理赔服务机构,向保险公司申请理赔。
      (3)直付理赔服务机构对材料进行审核和整理后提交给保险公司,保险公司根据提交的材料立案,理赔审核通过后转账支付赔款。若审核不通过,通过直付理赔服务机构或直接向卫生机构索要缺失材料,重新进行审核。
      (4)对于审核通过的理赔,保险公司直接向卫生机构转账支付赔款。
      在直付理赔服务流程中,用户垫资转化成卫生机构垫资,而卫生机构作为商业实体,本身存在大量贷记垫资业务,相对于被保险人,对垫资的接受度较高。同时,对卫生机构的沟通管理、理赔票据整理等相关事项交给专业的第三方直付理赔机构完成,大幅度降低了保险公司服务成本,提升了服务质量。经过服务模式改造,该产品重新测算如下:
      在测算客户对产品的满意度时,在直付理赔服务模式中,客户进行健康消费不需要垫资,便利快捷;理赔过程中客户不需要参与理赔工作,直接由第三方直付理赔机构根据客户的签字授权,代客户完成理赔,理赔过程对客户来说,几乎无任何工作量。
      在测算保险公司服务成本时,由于由专业的第三方直付理赔服务机构统一整理健康消费发票等材料,核赔时保险公司根据整理好的材料,一次性完成所有客户的理赔工作,成本大为降低。
      四、风险评估
      
      由于理赔服务流程的改变,特别是理赔流程发起方由被保险人转移到被保险人委托人卫生机构,所以必须对整个流程中新增加的风险进行评估。
      
      (一)贷记卡刷卡风险评估
      由于健康消费现场,刷贷记卡后即可获得产品,无需支付现金,所以必须确保此消费确实是由被保险人发起或者由被保险人授权。并且需确保在卡片被窃、遗失后,非被保险人或未经其授权的情况下,其他人员无法通过此贷记卡完成消费。在系统设计时,仿照银行信用卡系统,通过两道安全措施保证贷记卡刷卡安全。刷卡消费时,类似于银行系统,增加消费密码保护。刷卡消费完成后,打印小票,小票上写明被保险人授权卫生机构针对这笔交易代为理赔,用户需在小票上签名。
      
      (二)授权风险评估
      由于受益人为被保险人,所以理赔发起人应该为被保险人,而直付理赔流程中,理赔发起人为卫生机构。所以卫生机构必须获得被保险人的代理赔授权。同时,在保险公司打款时,打款到卫生机构账户而不是被保险人账户,同样需要该代理赔授权。客户在卫生机构消费时,通过在附授权条款的小票上签名,针对当前消费,向卫生机构提供该授权。
      
      (三)卫生机构信用风险评估
      考虑到该消费为贷记消费,同时为了防范潜在的套现风险,需对卫生机构的行为有合同约束。为了防范此风险,需限制客户仅可在经过保险公司认证并签约的正规卫生机构消费,该直付理赔服务才被认可。
      
      (四)时效性风险
      由于卫生机构和保险公司在结账日时才进行统一核算,而按一般的月结账计算话,账期往往覆盖长达30天的消费周期。在这个周期内必须能够对所有的交易进行实时监控和汇集,才可避免潜在的系统风险。所以必须要一套实时消费登记、监控系统,才可实施直付理赔服务模式。
      
      五、客户需求分析
      
      由于传统的理赔服务模式不能满足客户个性化的需求,难以激发企业购买团体健康险的意愿,保险公司业务拓展难度较大。那么,实现团体健康险直付理赔服务对于企业来说,除了简化理赔流程,提高理赔服务满意度等方面之外,还有四个方面可以吸引企业购买团体健康险的意愿。
      
      (一)调动员工自我管理医疗费用的积极性
      由于团体健康险直付理赔服务是通过记账卡进行刷卡消费,一般都是个人包干使用医疗费用,在企业给予的一定额度内,员工可以对个人的医疗费用进行自我管理,企业可以摆脱复杂的员工医疗费用管理,大大降低企业管理成本。
      
      (二)避免企业各种附加成本的增加
      企业为员工提高健康保障的方式可以多样化,最普遍的是通过发现金的方式来补充员工的医疗费用,按一定额度包干使用。但是这种方式有个问题,会增加企业员工的工资额度,从而增加了因工资总额提高而产生的多项附加费用。其中最主要的是增加了基本社会保险的缴费基数,以杭州市社保缴费标准为例,单位须缴纳的社会保险费有养老14%、失业2%、医疗11.5%、生育0.6%、工伤1%、住房公积金13%合计42.1%;个人须缴纳的社会保险费有养老8%、医疗2%,合计10%。按个人增加工资基数2000元计算,企业所增加的附加费用为842元,个人增加200元,合计增加1042元。当然还没有考虑个人收入调节税因素。
      
      (三)享受国家给予的税收优惠政策
      财政部[2009]27号文件明确规定,企业在为职工建立基本医疗保险的基础上,为职工建立补充医疗保险,用于职工医疗性支出的,在工资总额5%的范围内,可以税前列支。但采用现金包干方式建立的补充医疗保险显然不能享受上述税优政策。
      
      六、结论
      
      团体健康险直付理赔服务模式是在传统理赔服务模式上的一次创新,其解决了客户垫资周期长和理赔繁琐的问题,并且有效地降低了保险公司的服务成本,为团体健康险的发展提供了一条新的思路。
      直付理赔服务模式在系统设计细节上还需要不断深化,特别是在风险防范方面,由于卫生机构分布广的特点,若要完成有效监控和实时数据采集,需要建立强而有力的IT系统才可实现,这点上给保险公司推广该模式造成了一定的门槛。该理赔模式目前已在国内部分地区开始试点,随着时间的推移将进一步发展完善,为推动我国团体健康险的快速发展贡献一份力量。

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