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    保险案例真实新闻 [从案例看团体保险市场的问题与法律适用]

    时间:2019-07-12 06:44:08 来源:星星阅读网 本文已影响 星星阅读网手机站

      摘要:本文通过对所载案例的深入分析,探讨目前我国团体保险市场存在的问题及法律适用。文中分析了团体保险业务中“个险团做”可能导致合同无效的法律依据、处理方法及建议,对保险经济活动中“如实告知”义务的履行与应用提出新的见解;同时提出,在现代保险市场呈现保险合同消费化趋势的情况下,要进一步完善保险立法,尤其是要建立诚信责任追究机制,扩大违反诚信经营原则的成本,适当引入、适用《消费者权益保护法》相关法条或理念,适用《合同法》解决保险合同纠纷,抑制市场不诚信行为,保护市场弱势一方,以维护社会公平、信用和市场稳定。
      关键词:保险市场;团体保险;合同纠纷;法律适用
      文章编号:1003-4625(2011)12-0090-04 中图分类号:F840.4 文献标识码:A
      日前笔者接触到一个团险纠纷案件,它比较集中、突出地反映了团体保险市场的几个方面问题。通过对此案例的深入分析,笔者认为,要防止此类问题的出现,需要进一步完善保险立法,尤其是要建立诚信责任追究机制,扩大违反诚信经营原则的成本。同时,在处理纠纷时,对于作为特别法的《保险法》未予明确规定的情形,应当适用《合同法》、《消费者权益保护法》、参照《产品质量法》等相关法律法规来抑制市场不诚信行为,保护市场弱势一方,以维护社会公平、信用和市场稳定。
      [案情]2009年8月,中铁某局集团公司下属的某铁路工程公司与中国某人寿保险股份有限公司签订一份保险合同,从保险合同文件看,铁路工程公司投保的是团体保险。
      在《团体保险投保单》的“投保人资料”栏显示,投保人(被保险人)所属行业类别为建筑业,在职员工总数60人,投保人数60人,投保比例为100%,职业类别为三类;“被保险人资料”栏中显示被保险人总数60人,并特别注明“无清单”。
      中国某人寿保险公司出具的《保险单》载明该保险合同的保障利益共包括三种保险产品的保障利益,分别是:(1)《安心意外伤害保险(A型)》,保险责任为意外伤害身故保险责任,保险金额为12,000,000元,保险费为46080元;(2)《料意外伤害保险fB型)》,保险责任为意外伤害残疾保险责任,保险金额为12,000,000元,保险费为57600元;(3)《料安心附加意外伤害医疗保险》,保险责任为意外伤害医疗费用保险责任,保险金额为2400,000元,保险费为34560元。以上三种保险产品的被保险人总数均为60人,保险期限一年。
      保险合同文件附有《**安心意外伤害保险fA型)条款》和《料安心意外伤害保险(B型)条款》,但两产品《条款》中均无《保险费率表》。
      该保险合同签订后的第4个月,铁路工程公司即发生造成两死一伤的保险事故,铁路工程公司随即向保险公司提出理赔申请。2010年2月,保险公司发出《解除合同通知书》,称在理赔调查中发现铁路工程公司承建的工程项目实际作业人员2000多人,指挥部管理人员60多人,因作为投保人的铁路工程公司未依法履行如实告知义务,保险公司依据《合同法》与《保险法》之规定,解除与铁路工程公司签订的上述合同,并对保险合同解除前发生的一切事故不承担保险责任,并不退还保费。保险纠纷由此产生。
      通过此案例,我们看到了目前团体保险市场的以下几个方面问题:
      一、个险团做违反法律相关禁止性规定会导致保险合同无效,保险立法缺乏责任追究机制
      个人保险与团体保险的划分,并非保险产品种类的划分,而是投保(或承保)方式的区别。个人保险是指以个人或家庭为保险对象的保险,一张保单只为一个人或一个家庭的成员提供保障,以个人方式投保。而团体保险的业务对象是一个团体,是以一张总保单为一个团体单位的所有成员或其中的大多数成员提供的保障,以团体方式投保。从这个意义上来说,把普通个人保险产品以团体方式投保f或承保)其实并无不妥。但是对于一些特殊的个人保险产品在以团体方式投保(或承保)时,可能会违反法律相关的禁止性规定而导致保险合同无效。
      《中华人民共和国保险法》第34条规定:“以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人同意并认可保险金额的,合同无效。”从本案保险合同文件可以看到,构成本合同内容的《料安心意外伤害保险(A型)》的保险责任是意外身故责任,是以死亡为给付保险金条件的。在铁路工程公司填写的投保书中“被保险人资料栏”显示:被保险人总数为60人,并特别注明“无清单”。“无清单”意味着在该合同中被保险人是谁都没有确定,也就谈不上“经被保险人同意并认可保险金额”了,根据上述规定,这将是一个无效合同。
      对于《保险法》的上述规定及其可能导致的后果,作为外行的铁路工程公司或许不知晓,但作为专业经营者的保险公司理应知晓。但令人疑惑的是,这样一份会导致无效的保险合同,是怎样通过保险公司的层层审核最终得以签订的?
      事实上,对保险公司来说,这笔账是划算的。如果保险合同被认定无效,则根据《中华人民共和国合同法》第58条的规定:“合同无效或者被撤销后,因该合同取得的财产,应当予以返还。”也就是说,在保险合同无效时,保险人和投保人(受益人)之间应当返还因合同取得的财产,即保险人把保险费返还给投保人(受益人),投保人(受益人)把保险人已经支付的保险赔偿金返还给保险人,大家回到合同未签订前的状态。在这样的法律规定下,对这种会导致无效的本不该签订的保险合同,保险公司完全可能在利益驱动下通过审核:如果投保人的员工不发生事故,保险人乐得收取大笔保险费,而当投保人的员工中有人发生保险事故且需要支付巨额保险金时,保险人则可以主张合同无效而拒绝理赔,并且不需要承担任何诚信责任,可谓保赚不赔。尽管《合同法》第58条也规定“有过错的一方应当赔偿对方因此所受到的损失”,但是按目前相关法律的规定来计算,保险合同无效对投保人所造成的损失仅限于“保险费利息”,这相对于巨额保险赔偿金来说不过是九牛一毛,保险人的诚信责任成本太低,根本不足以抑制其实施不诚信行为。
      通过以上分析,笔者认为,保险立法缺乏诚信追究机制是导致这类现象出现的根源。由于立法缺乏诚信经营的责任追究机制,在一定程度上放纵了保险公司的不诚信经营行为,也引发了大量的保险纠纷,造成了保险市场的混乱,进一步影响了社会稳定与和谐。因此需要完善立法,建立诚信责任追究机制。
      二、“如实告知”义务在保险经济活动中应该得到更广泛的解释与适用
      (一)对投保人如实告知义务的履行,保险人应尽到善意提醒义务,避免误导,否则应当限制保险人行使合同解除权。
      我国《保险法》第16条规定:“订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。”据此规定,保险人在接受投 保人投保时应将保险合同的条款内容明确告知,以便投保人决定是否投保或投何种保险险种;同时投保人应对保险人就保险标的或被保险人的有关情况的询问如实告知,故意隐瞒事实或因过失未履行如实告知义务的,就应承担义务违反的法律后果。
      在本案例中,铁路工程公司的投保单显示单位有员工60人,投保60人,投保比例100%。但是在发生保险事故后保险公司进行理赔调查时却发现铁路工程公司实际作业人员2,000人,这显然违反了如实告知原则。根据《保险法》第16条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”的规定,保险公司作出解除合同的决定是于法有据的。
      但是,在现实的保险营销活动中,投保人和被保险人的如实告知通常是在保险人的询问与保险营销人员的指导下完成的。如果保险营销人员出于某种目的对“如实告知”没有尽到善意提醒义务甚至有意误导,很容易造成投保人和被保险人的不如实告知。对这种情形导致的不如实告知应当从客观公平的角度出发限制保险人的合同解除权。
      联系到本案来看,铁路工程公司在接到保险公司的《解除合同通知书》后觉得很冤,因为投保时说好了该合同的被保险人是流动的,所以才会有“无清单”投保60人的情形。事实上,目前国内保险公司的团体险业务规则一般都规定:团险的承保成员是可以流动的。具体规定是:在保险合同的有效期内,投保人只要按照相应程序告知保险公司,退出该投保人团体的人员就会失去被保险人资格,而新进员工也可以因为加入该团体而获得被保险人资格。也就是说,如果单位里有员工离职,只要单位按照保险公司规定的程序向保险公司提出申请,离职的员工就失去了被保险人资格,同时,单位也需要把变更的新人员的资料提供给保险公司以更新被保险人名单。也就是说,虽然团险的承保成员是可以流动的,但是,并不是自动流动的,更不可能是自由流动的。
      对于保险公司上述业务规则的具体内容与涵义,投保人其实只能通过保险营销人员的解说和日常生活经验来理解。如果保险营销人员对以上具体内容与内涵没有详细说明,或为利益所驱有意误导,很容易让投保人产生“出60人的保费,为2000人提供保障”的错误期望。而本案中保险公司违规进行“无清单”承保的行为,不能不让人怀疑其动机。显然,投保人和被保险人未尽如实告知义务,保险公司是有责任的。
      对于保险公司的过错造成的投保人违反如实告知义务的后果,不应当只由投保人承担,对于这种情形下的保险人的合同解除权,应当通过完善立法,从客观公平的角度出发加以限制。
      同时,笔者还认为,本案中铁路工程公司投保时“无清单”,实质上是对“被保险人资料”完全、彻底未告知。保险公司明知“无清单”而违规进行承保的行为,应当理解为“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知”。则根据我国《保险法》第16条第6款“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定,保险人不仅不能行使合同解除权,还应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
      (二)相对于对投保人的约束,如实告知义务应进一步强化对保险人的约束。
      《保险法》第16条规定,“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知”,第17条规定,“保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。可见《保险法》在如实告知义务方面是同时约束保险合同双方的。
      但是,在现实的保险经济活动中,由于保险人作为专业经营者与生俱来的强势,其在通过格式合同为客户提供保险服务时,不论是在合同条款的设计上还是在对法律了解程度或法律适用上,都有着合同另一方所无法比拟的优势地位。因此在如实告知义务方面,相对于对投保人的约束,应当强化对保险人的约束。
      1 保险人的如实告知义务不能局限于合同内容与免责条款的明确说明。
      如前所述,作为专业经营者的保险公司理应知晓《保险法》中的禁止性规定,在双方签订合同时应当对作为外行的投保人进行提醒和说明,以避免出现合同无效的后果。但是很显然,保险人在本案中并未尽到提醒和说明义务,导致合同无效和投保人合同目的不能实现。笔者认为,对由此产生的纠纷,应当追究保险人的违反如实告知义务的责任。保险人的如实告知义务不能局限于合同内容与免责条款的明确说明,还应当扩大到对法律禁止性条文适用的提醒和说明。
      2 保险人是否履行了明确说明义务的举证责任应归之于保险公司。
      保险合同是一种格式合同,保险合同的术语专业化强,基本条款及内容相对复杂,一般只有具有专业知识和业务经验的保险人所熟知,作为外行的投保人,往往只能通过保险人的陈述对合同进行理解。因此,作为一种最大诚信合同,在订立保险合同时,保险人有义务向投保人说明保险合同的条款,特别对保险合同中一些晦涩难懂的专业术语,有关保险人责任免除条款的内容及适用等更应向投保人作出解释。
      但是在具体的纠纷解决和法律适用中,保险人是否履行了上述明确说明义务却难以查证。根据“谁主张,谁举证”的原则,在出现合同纠纷后,就需要由投保人证明保险公司没有履行如实说明义务。而要证明这一点,实践中对投保人来说是十分困难的,因此对保险人是否履行了上述明确说明义务的举证责任应归之于保险公司。
      3 合同文件组成中未附相应条款、说明及附件导致纠纷的,应当视为保险人未尽如实告知义务,导致的纠纷应由保险人承担不利的责任。
      如前所述,保险合同的术语专业化强,基本条款及内容相对复杂。鉴于保险合同的复杂性与专业性,在合同文件组成中应当附详尽的说明附件以明确权利义务。
      结合本案,保险合同文件虽然附有《**安心意外伤害保险(A型)条款》和《料安心意外伤害保险(B型)条款》,但两产品《条款》中均无《保险费率表》。笔者通过查询该保险公司网站得知,上述两种保险产品对“三类职业”(注:即一般危险程度)的保险费率分别是2‰与1.8‰,而按案例中上述所列数据,本案两产品实际费率达到3.84‰与4.8‰,已经远远超过该保险公司“三类职业”被保险人对应的保险费率而接近于“六类职业”(注:即高度危险程度)保险费率。也就是说,由于保险人未附《保险费率表》,本案投保人根本不知其是以远高于保险人明码标价的价格购买了该保险产品。被保险人职业类别的划分,对一 般投保人或被保险人来说是一个陌生的概念,被保险人归属于哪一职业类别实际上都是由保险人根据《职业分类标准》来确定并指导投保人填写的。换个角度来思考,保险人既然按接近于“六类职业”的保险费率承保,显然是把被保险人归属于五、六类职业人群,但保险人却指导并允许投保人填写为“三类职业”,这其中的合同投机目的与诚信问题是显而易见的。
      此外,保险合同组成部分的另一款产品即《安心附加意外伤害医疗保险》,其保险责任为意外伤害医疗费用保险责任。笔者发现,在合同文件中既没有附相应条款文件,也没有明确医疗费用报销的具体范围,保险人显然没有尽如实告知义务。我们从大量的保险纠纷案例中可以看出,保险公司医疗保险合同未明确医疗费用报销的具体范围,是多年来引发保险纠纷的最普遍的原因。因此,为维护市场稳定,保证市场公平,减少纠纷产生,对合同文件组成中未附相应条款、说明及附件的,应当视为保险人未尽如实告知义务,导致的纠纷应由保险人承担不利的责任。
      三、保险人提供的产品或服务不具备议定的功能、用途,不能实现合同目的,应当承担相应的民事责任
      传统保险是建立在“人人为我,我为人人”的团体共济原理之上的。但是在现代保险制度下,除社会保险外,保险是由以营利为目的的保险公司运营的,商业保险的营利性已大大超越了团体共济性。在现代商业保险中,保险合同成为一种产品或服务,购买保险已经是一种消费形式。作为保险产品的普通消费者,投保人或被保险人对于复杂的专业术语、保险合同条款难以理解,也无法在合同缔结过程中与经济势力强大的保险公司保持实质同等的话语权,而上门推销、劝诱性销售等销售方式以及在保险经济活动中的信息不对称也使他们在合同缔结过程中处于心理弱势地位。此即学者所言之保险合同消费化。该趋势表明,强化对保险消费者的保护应当成为保险立法的一个基本价值取向,而消费者保护的有关理念与制度也应该带人保险合同制度。因此,作为特别法的《保险法》应当引入、适用《消费者权益保护法》相关法条或理念,同时适用《合同法》以进一步规范市场行为,解决保险合同纠纷。
      本案中,投保人签订该合同的目的是为员工提供包括身故、残疾与医疗三层次的较全面的意外伤害保障,规避生产经营中的风险。保险人通过三种产品的组合形成一份综合的团体保险合同满足顾客的需要,应当视为一份产品和服务,该产品或服务应当具备投保人要求的功能、用途。但是通过分析,我们发现保险人提供的这一份由三种保险产品组合成的综合保险合同,由于其中的《料安心意外伤害保险(A型)》无清单承保,会导致该合同部分无效,致使该产品或服务缺少铁路工程公司所要求的意外伤害身故保障的功能,合同目的不能实现。简单来说,保险人提供的是一个不合格产品和服务。
      笔者认为,对于经营者提供的不合格产品和服务,不能简单以无效了之而不承担任何责任。因为消费者购买产品或服务,对消费该产品或服务是有预期利益并付出了消费代价的。如前所述,合同无效的处理方法是保险人返还保险费及其利息,这不足以抑制其实施不诚信行为。根据《中华人民共和国消费者权益保护法》第22条“经营者应当保证在正常使用商品或者接受服务的情况下其提供的商品或者服务应当具有的质量、性能、用途和有效期限”.的规定,本案保险公司应当承担相应的民事责任。同时,根据我国《合同法》第111条“质量不符合约定的,应当按照当事人的约定承担违约责任”和第113条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定,给对方造成损失的,损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失,包括合同履行后可以获得的利益,但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失”的规定,本案保险公司应当承担违约责任。
      参考文献:
      [1]张旭升,周灿.人身保险理论与实务[M].北京:电子工业出版社,2009,(1):8-25
      [2]吴定富.保险原理与实务[M].北京:中国财政经济出#&~&,2006:406-436
      [3]涂咏松200705论团体保险之保险人说明义务的履行对象[BL].中国法律信息网
      (责任编辑:张艳峰)

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