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    甲状腺癌根治术的并发症及预防

    时间:2021-03-03 08:22:12 来源:星星阅读网 本文已影响 星星阅读网手机站

    【关键词】 甲状腺癌; 颈部淋巴结

    中图分类号 R736.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)9-0128-02

    对于甲状腺癌的治疗,大多数外科医师主张实行根治术,即甲状腺全部切除加颈部淋巴结清除术,亦称颈部解剖术。手术时需要切除颈部某些组织结构,术野内有些比较重要的组织结构如神经、血管等,稍有不慎极易误伤,因此手术有一定的危险性,术后亦可有不同程度的畸形或伤残。为减少并发症的发生,近年来实行了改良性甲状腺癌根治术,也就是不需要清除颌下、颏下三角淋巴结,保留胸锁乳突肌,不切除颈内静脉[1]。笔者所在医院2002年10月-2011年10月共收治甲状腺癌行根治术患者22例。现就治疗中的问题加以分析。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    本组患者22例,男6例,女16例,年龄26~84岁,病史最短的2个月,最长4年。

    1.2 切口选择

    切口和皮瓣的处理,随手术医师的经验和习惯而定,种类甚多,原则上应达到暴露满意,切除彻底,而又能减少或避免术后皮瓣坏死及瘢痕挛缩造成畸形,切口以简单为好。一般多选有“﹄”,“﹃”形切口,暴露好,又易切除必要的组织。这种切口在颈阔肌和皮下组织之间分离皮瓣,只要不损伤皮瓣,止血彻底,术后保持皮瓣与创面的贴合,防止感染,很少发生皮瓣坏死,对颈部活动无重大影响。

    1.3 手术方法与注意事项

    (1)施行所谓“囊中切除”,也就是要尽量保留腺体背面的囊壁,这样避免喉返神经的损伤和甲状旁腺损害或切除;(2)关于颈部淋巴结的清除:改良性根治手术的淋巴结清除术,不需要颌下、颏下三角淋巴结清除;(3)保留胸锁乳突肌;(4)保留颈内动脉;(5)将患侧的全部腺体连同峡部腺体组织一并切除。

    2 结果

    本组22例患者,手术后均痊愈出院,其中16例患者病理为乳头状癌,5例为滤泡状腺癌,1例84岁高龄的患者先发现右侧颈部淋巴结肿大1年,初到本地某医院就诊,按颈部淋巴结炎治疗无效,肿块逐渐肿大,来笔者所在医院就诊发现右甲状腺肿块,术后病理检查结果为髓样癌。1例术后出现何乃氏症状群,2个月后恢复。另外2例患者术后发生颈动脉窦症状群,经术中注射普鲁卡因症状立即得到解除。1例患者因后来患心肌梗死死亡。到目前21例患者均存活。

    3 讨论

    3.1 发生于脉管的并发症的处理及预防

    (1)颈内静脉损伤:在单侧颈淋巴结清除术中,切除颈外、颈内静脉及其分支不会发生并发症,但在颈淋巴结清除术中,可能误将颈内静脉、锁骨下静脉或其他大分支撕破,静脉近心端内常有相当的负压,如未能及时钳住可能吸入空气而发生气栓,遇到这种情况,术者用手指压住破裂之静脉,看清后钳夹再行结扎,如损伤锁骨下静脉,则应修补血管;(2)颈外动脉的处理:两侧颈外动脉可在一次手术中结扎或切除,无脑部并发症的危险,也不会影响颈外动脉供血区域切口的愈合;(3)颈内动脉的处理:在没有特别准备的情况下结扎一侧颈内动脉死亡率高达40%,特别在失血、血压低没有纠正的情况下结扎颈内动脉患者发生偏瘫和死亡率最高,改良性甲状腺癌根治术,无需结扎颈内动脉;(4)锁骨下动脉处理:癌肿侵蚀到锁骨上,病变组织层次不清,分离式容易误伤肋颈干,甚至甲状颈干,亦偶有损伤锁骨下动脉,必要时切除锁骨显露好手术野,找到血管破口给予修补。

    3.2 发生于神经的并发症的处理及预防

    (1)喉返神经的处理:如癌肿已侵犯喉返神经,而无法保留时,可连同癌肿一并切除,术后即发生同侧声带麻痹,声音嘶哑,损伤两侧喉返神经须施行永久性气管切开术,应用人工喉,此种情况少见。(2)喉上神经损伤时可造成吞咽时呛咳和呼吸困难,唾液常滞留于梨状窝,经劈裂间切迹而流入气管[2],此种患者多数可在数周内即可恢复,但如两侧损伤而不能恢复时,可做全喉切除术;(3)面神经损伤:即可发生患侧下颌、下唇部分麻痹,部分患者以后可完全或近乎完全恢复;(4)在癌肿侵犯迷走神经时可切去一段迷走神经,术后将发生同侧的喉麻痹,声音嘶哑。

    3.3 其他并发症的处理及预防

    (1)颈动脉窦综合症状群的处理:手术时稍加刺激如手指触摸,器械分离其周围组织时,即发生所谓颈动脉窦综合症状群,即脉搏减慢,血压下降,意识丧失,清微抽搐,一般几分钟内即可恢复,一般不必应用兴奋剂。可在颈动脉分叉处血管壁外膜注射1%普鲁卡因1~3 ml,可立即解除症状;(2)何乃氏症候群的处理:术后出现上睑下垂,瞳孔缩小,眼球内陷和眼周围无汗,一般是手术操作过程中手术野超过了颈动脉鞘后方,刺激颈交感神经干,颈动脉鞘外侧星状神经结或伤及交感神经链所致,多数患者在数月后可恢复,少数患者终身不愈;(3)甲状旁腺的处理:一侧甲状腺癌行颈淋巴结根治切除术,很可能将患侧甲状旁腺全部切除,因对侧留有甲状旁腺不致引起任何症状,如两侧手术,尽可能要保留1~2个甲状旁腺,否则术后可发生手足刺痛,肌肉刺痛抽搐,如甲状腺切下后,台上检查标本,如发现甲状旁腺被切下,可取下被误切下的甲状旁腺埋在颈部肌肉中,可能成活;(4)切口内渗血及血肿的处理:如止血不妥善,切口内可形成血肿并可能继发感染,血肿机化成硬块使患处长期水肿而影响功能,预防方法是手术结束时彻底清洗手术野,结扎出血点,切口内放置硅胶管,术后负压吸引24~48 h,以防血肿形成。如术后发生血肿,拆除缝线,取出血肿,重新缝合切口。

    总之,外科临床中施行改良性甲状腺癌根治术所谓“囊中切除”甲状腺体,即可防止误切除甲状旁腺,也避免喉返神经损伤,甲状腺癌根治术需切除颈部某些组织结构,术野内有些较重要的组织结构如神经、血管等,手术操作稍有不慎即易误伤,因此手术有一定的危险性,术后亦可有不同程度的畸形或伤残,文献统计在没有特别准备的情况下结扎颈内动脉死亡率高达40%,特别是在失血、血压低没有纠正的情况下结扎颈内动脉,发生偏瘫和死亡数最高,一般颈部淋巴结根治性切除时,无需结扎颈内动脉。如果误扎锁骨下动脉后,患侧上肢桡动脉搏动立即消失,皮肤温度降低,上肢坏死率达9%,改良性甲状腺癌根治术,既保持了颈部美观,又明显减少了并发症的发生。并不影响5年的存活率。

    参考文献

    [1]屠规益.现代头颈肿瘤外科学[M].北京:科学出版社,2004:637-675.

    [2]张木勋,吴亚群.甲状腺疾病诊疗学[M].北京:中国医药科技出版社,2005:1-29.

    (收稿日期:2012-12-03) (编辑:何玉勤)

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