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    正确认知甲状腺结节(下)

    时间:2021-03-03 08:21:27 来源:星星阅读网 本文已影响 星星阅读网手机站


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    采访嘉宾:

    王志刚,外科学博士。上海第六人民医院普外科主任医师、教授,普外研究室副主任、胃肠专业组组长,上海交通大学博士研究生导师。擅长胃肠肿瘤的传统根治手术和腹腔镜微创外科手术治疗。

    专家门诊时间:星期一上午 星期三下午

    专题门诊时间:星期二下午

    《科学生活》:对于甲状腺结节的病人来说,是否选择手术治疗是一个让他们很纠结的问题。您是这方面的专家,请您从专业的角度给他们一些合理的建议。

    王主任:日本人在这方面曾经做过一个临床的研究,他们做尸体解剖,关注那些由于各种原因病逝者的甲状腺。结果发现,在这些人当中,有很高比例的甲状腺微小细胞癌的病灶,但这个病并没有影响他们的寿命,也就是说甲状腺的问题确实安然伴随着他们很多年。

    其实我们现在手术遇到的很多是这种微小癌。这说明什么问题呢?说明随着我们现在的检查方式先进了,我们重视筛查了,发现的疾病也多了。从这个角度来说,甲状腺微小癌并不可怕,它可能会终生伴随着你却相安无事。就像胆道结石一样,以前大都不开刀,现在很多人都选择开刀。我就遇上好多病人,我劝告他们,你这个胆道结石不需要开刀,你这么年轻,它对你生活的影响不大,只是偶尔有点不舒服,没有那种频繁的急性发作。

    所以,我们应该理性看待一些疾病,包括甲状腺结节。这个疾病涉及太多的人,我一个下午的专家门诊有1/4到1/3的病人是看甲状腺的。目前,专家的一致意见是,现在甲状腺结节开刀有些过多了,有过度治疗的倾向。因为目前还没有一个全国统一的标准,这就意味着一个病人到不同的医院去看病、到不同医生那里去就诊的话,很可能得出不同的结论。有的医生建议手术,有的医生建议随访,让病人左右为难。

    我个人的观点是,从医生的角度来说,手术指征把握得再严一点;从病人的角度来说,不要过于恐慌,不要看到一个结节就想着把它开掉。由于病人的医学知识有限,病人只能是听医生的,而医生也带有个人的一些倾向性判断,存在主观的因素,有的医生积极一点,有的医生保守一点。我本人虽然是外科医生,但我是比较保守的,我认为大多数病人不要去开刀。少数怀疑为恶性的;或者有癌变可能的;或者模棱两可不太放心的;或者是结节虽然是良性的,但是特别大,有症状,影响生活,影响美观,甚至吞咽时也有点不舒服;还有的病人,虽然结节也不大,又是良性的,但是他心理压力特别大,因此而失眠,尽管这个结节只有二三厘米大,但也需要手术。

    《科学生活》:甲状腺的功能是什么,如果手术切除了甲状腺对人会有哪些影响?

    王主任:甲状腺分泌甲状腺素,就是老百姓常说的T3、T4,它负责人体的新陈代谢。如果甲状腺功能减退了,表现为萎靡不振、眼睛睁不开、下肢水肿、没有食欲、便秘、情绪低落、行动迟缓、体力不支等等。反之,甲状腺功能亢进,表现为人很兴奋,容易激动,情绪高涨,眼睛很有神等等。

    我们为什么不建议发现结节就开刀呢?因为腺体有它的功能,对于那些多发性结节,你切掉的也只是能看见、摸得到的部分,那些小于一个毫米的以及还没长出来的结节,不可能全部拿光,而且剩下的腺体可能还会生长,你还要不要开刀?希望医学界尽快出台相关的标准,使甲状腺手术能够有据可循。

    《科学生活》:现在的外科手术伤口越来越小了,有腹腔镜等微创手术。甲状腺手术的刀口在脖子上,伤痕又很大,不知这方面是否也有微创手术,可以满足爱美人士的需求?

    王主任:当然,这种情况可以做个小的微创手术。一般我们会选择性地对一些良性的小结节做小切口手术。常规的甲状腺手术切口要6~8厘米,小切口手术是2~3厘米,主要是考虑到颈部的伤痕影响美观。

    传统的手术方式是在颈部做横切口,影响美观,对于年轻人来说,特别是做甲状腺手术的大多数为女士,对这方面的要求比较高。小切口手术要做得尽量低、尽量小,当然前提是不影响手术质量。

    后来技术又进展了,有些人对小切口也不满意,进而又开展了隐疤痕手术,本来手术位置在颈部,现在为了隐藏疤痕,把手术切口移到胸壁、乳腺或者腋窝这些地方,然后在皮下打个隧道过去。严格地说,这已不是微创手术了,反而伤口更大了一些,应该算作美容手术。对于一些特殊行业的人士,比如娱乐圈的人士可能会需要做这种手术。当然这种隐疤痕美容手术仅限于极少数的人,不作为常规推广。

    甲状腺的微创手术东方人做得多一点,西方人不大做。原因在于人种的差异,美国人到了40岁以后皮纹就很多了,手术的瘢痕隐藏于皮纹当中,所以也看不大出来。而东方人的皮肤比较好,有一个疤痕看得很清楚,有些人是瘢痕体质,一道疤确实很难看。所以,手术刀口做得尽量低、尽量小。术后可以穿个高领衫、再戴个小饰品。

    现在大家对手术的要求很高,不仅要治好病,还不能影响生活质量,原有的功能还要不受影响,还要美容,各个方面的要求都要满足。相对来说,从医生这方面说,东方人的灵巧性更好一点,医生的技术要更胜一筹,像一些微创手术,比如韩国人的整形外科手术是很好的。从病人的角度说,因为西方人很胖,手术本身的难度更大了。

    《科学生活》:甲状腺的位置很特殊,颈部这个地方有很多大的神经、血管,那么手术本身是否也存在风险呢?

    王主任:甲状腺手术本身也有一定的风险,因为手术所处的位置在颈部,这里有重要的气管、血管、神经,而且这个地方属于解剖比较精细的部位。从手术结果来看,绝大部分手术的病人效果都很好,而且没有什么大的风险。但是,手术之前要和病人讲清楚手术存在哪些风险,毕竟这些风险有一定的发生概率。

    最常见的,也是医生最担心的,就是手术以后病人会出现声音嘶哑。对声音有特殊要求的行业,比如说播音、老师等就会有顾虑。医生遇到这类职业的病人也很有顾虑。一般老百姓开好刀,可能声音没有哑掉,但音调有些微弱的变化。有的病人说,“医生,我以前是唱女高音的,现在怎么唱女中音了?”像这种出现音调变化的情况还是有很多的,这是因为手术中碰到了其中的一条很小的神经——喉上神经引起的。可能是技术上的原因;也可能是结节本身很大,或者很固定,或者是和神经有粘连,手术不得不牺牲这根神经。可能产生的影响是,声音有点哑,喝水有点呛,但这是短期的,对生活质量的影响不大。

    声音哑这件事情,一般来说更常见的是那种一过性的哑,哑两个礼拜或者两个月,以后慢慢就好了,一般是由于喉返神经的水肿引起的。刚刚提到的音调变化是喉上神经损伤引起的。喉返神经更为重要,它是相对比较大一点的神经,处于甲状腺的两边偏后方。当做甲状腺全切手术时,势必要去分离、解剖这根喉返神经,把神经保护、隔离起来。因为神经很脆弱,有的时候就是一个解剖动作,就有可能引起喉返神经一段时间的水肿。而喉返神经的作用是支配声带运动,支配发声的。一侧喉返神经的水肿就会引起一侧声带麻痹不动,声音就哑了,但是不要紧,经过一段时间,水肿消了,声音也就不哑了。

    《科学生活》:如果是手术伤及了神经,会出现什么后果?

    王主任:更为严重的情况是,神经断掉了,由于各种主观的、客观的原因,比如有时候肿瘤会侵犯神经,导致神经断掉了,这种情况声带就不再振动了。正常的声带是一张一合,才能发出声音,断掉那边的声带固定不动了,只能靠另一侧的声带代偿,结果可能是这个人一辈子都哑了,还有可能是另一侧声带通过代偿,嘶哑的声音明显缓解,但还是有些哑,达不到手术前正常的状态。

    如果是两根喉返神经都断掉了,那就麻烦了,要气管切开。我们碰到过这样的病人,肿瘤已经非常晚期,气管、神经全都被侵犯,甚至食道都被侵犯了。没办法只好断掉神经,切开气管,因为这个声带闭死了,会引起窒息,所以在声带的下方将气管切开,像做喉癌手术一样,当然这属于极个例的情况。

    《科学生活》:甲状腺手术除了会出现声带方面的问题外,还有哪些方面可能出问题?

    王主任:还有的病人手术后反映手有点麻、脸有点麻,甚至脚有点抽筋,这是什么原因呢?因为缺钙,为什么会缺钙呢?从解剖上来看,我们说甲状腺像一个蝴蝶,蝴蝶的身体在气管前面,它的两个翅膀在两边,在两个翅膀的后方通常有四个小腺体,紧贴着甲状腺。正常情况下有绿豆那么小,看起来黄黄的像一个脂肪颗粒,不太明显,叫甲状旁腺。别看这个腺体小,但功能很强大,负责人体钙的代谢。

    在甲状腺癌手术中,需要把甲状腺切除,还需要清扫淋巴结,这个甲状旁腺看起来既像淋巴又像脂肪颗粒,因为颜色上也很像,有可能就被牺牲掉了。好在我们有四个甲状旁腺。只要留一个,就不会发生缺钙的现象。如果甲状旁腺分泌的激素低了,就会缺钙。对于医生而言,他会尽可能保护神经、腺体,尽可能不切或少切掉甲状旁腺,因为有些人会因为再长结节而开第二刀,如果第一次手术只留一个腺体,那么下次手术怎么办?

    如果甲状旁腺被切掉了,可能需要常年吃药或打针,否则就会因为缺钙而抽筋。也有个别人确实发生了永久性的甲状旁腺功能减退,需要终生打针,但这种情况的发生率确实很低。总体来说,甲状腺手术还是一个相对比较安全的、成熟的中小手术。但做这个手术要全麻,要插管,把脖子仰起来,所以,我们手术前查房时都要和病人说头要先仰一仰,练习一下这个动作,因为手术要保持这个姿势两个多小时,有些中老年人有颈椎病,长时间仰头,颈椎要出问题。

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