恶性梗阻性黄疸经皮穿刺引流联合胆道支架置入的护理分析
时间：2021-03-13 04:01:34 来源：星星阅读网 本文已影响 人 
[摘要] 目的 探讨护理干预对恶性梗阻性黄疸经皮穿刺引流联合胆道支架置入术的效果。 方法 选取我科接受经皮穿刺引流联合胆道支架置入术治疗的恶性胆道梗阻性黄疸患者37例为研究对象， 采用针对性护理干预方法，包括心理疏导、并发症预防、疼痛管理等，观察患者焦虑、抑郁等负性心理变化，术后1～3d疼痛评分变化以及手术相关并发症发生率，分析护理干预的效果。 结果 经护理干预后，患者手术前SAS、SDS评分较入院时显著降低（P < 0.05）。患者术后有引流管迂曲、低热、疼痛等，均给予相关处理后好转，术后每日平均引流量 （657±242）mL，未发现引流不畅等现象。术后1 d、2 d、3 d患者VAS评分分别为（7.6±1.5）、（3.2±0.7）、（3.3±0.6）分，经比较发现，术后2 d、3 d VAS评分显著低于术后1 d（P < 0.05）。 结论 护理干预可降低恶性梗阻性黄疸患者的术前负性心理情绪，降低术后并发症和疼痛感受，提高治疗效果，促进康复过程。
[关键词] 恶性梗阻性黄疸；胆道；支架置入术
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）25-0092-03
Nursing analysis of malignant obstructive jaundice by percutaneous puncture drainage combined with biliary stent placement
HU Mei WU Chaohui LIU Lizhi TONG Hongfei
Department of General Surgery， Ward of H09， Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Wenzhou 325027， China
[Abstract] Objective To discuss the nursing intervention effect of malignant obstructive jaundice by percutaneous puncture drainage combined with biliary stent placement. Methods A total of 37 cases with malignant obstructive jaundice by percutaneous puncture drainage combined with biliary stent placement in our department were applied the nursing intervention methods including psychological counseling， prevention of complications and pain management.The negative psychological changes of anxiety and depression， pain scores changes at 1-3 days after operation and incidence of relational surgery complications of patients were observed， and the nursing intervention effect were analyzed. Results After nursing intervention， the SAS， SDS scores of patients before the surgery were significantly lower than those on admission（P < 0.05）. The patients occurred tortuous drainage tube， low fever and pain after the surgery and improved by relative treatment. The postoperative mean daily drainage amount was （657±242） mL， and no poor drainage happened. The VAS scores of patients at 1 day， 2 days， 3 days after operation was 7.6±1.5，3.2±0.7，3.3±0.6 respectively， and the VAS scores of patients at 2 days and 3 days after operation was significantly lower than that at 1 day after operation （P < 0.05）. Conclusion Nursing intervention can reduce preoperative negative psychological mood of patients with malignant obstructive jaundice， reduce postoperative complications and pain， improve treatment effect， and promote patient’s recovery.
[Key words] Malignant obstructive jaundice； Biliary tract； Stent placement
恶性胆道梗阻的治疗非常棘手，解决胆道梗阻是开展其他治疗的前提。对于外科无法切除的肿瘤常采用胆-肠吻合术解决梗阻，但该手术损伤大，术后并发症多，例如胆道感染、吻合口不愈合等缺陷，严重影响了患者的预后[1]。经皮肝穿刺引流联合胆道管内支架置入术是新型的介入治疗方法，具有符合人体生理代谢过程，黄疸可于术后迅速减退，且手术创伤小、成功率高等优势，已作为首选方式治疗恶性胆道梗阻[2]。我科在护理经皮穿刺引流联合胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸的患者积累了一定的经验，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月～2013年3月我科收治的恶性梗阻性黄疸患者为研究对象，共计37例纳入本次研究。其中男 23例，女 14例， 年龄 36～73岁，平均（55.1±10.7）岁，入选患者均经B超、CT、MRI等影像学检查确诊，黄疸时间1～4个月，包括21例肝门胆管癌，10例中段胆管癌，3例胰腺癌，3例肝门区转移性肿瘤引起的胆道梗阻。临床表现包括恶心，呕吐，发热，肝区疼痛，陶土样大便，尿色深黄，皮肤、巩膜黄染等。所有患者均采用肝内胆管穿刺引流，胆道支架植入术治疗。
1.2 护理方法
1.2.1 术前护理 ①心理护理干预 向患者及家属讲解手术方式的原理及过程，介入手术与传统外科手术相比，具有创伤小、痛苦少、术后恢复快的特点。说明围手术期的注意事项，可能引起的术后并发症及处理方法，消除患者恐惧、紧张心理。②术前根据相关检查了解患者的一般情况，包括肝、肾功能，凝血功能等。避免因凝血功能差等原因引起术后出血。详细询问病史，记录是否合并糖尿病、高血压、心脏病等，避免术中血压过高或胆心反射等并发症影响手术安全。常规行碘剂、普鲁卡因过敏试验，必要时给予非那根、地塞米松对症治疗。
1.2.2 术后护理 ①疼痛护理干预，分析患者疼痛原因、疼痛程度，并给予合理的干预方法，包括调整引流管位置、给予镇痛药物、心理疏导等；②引流液观察 术后引流液呈棕红色并迅速增加，患者有腹胀、剧烈腹痛、血压下降、脉搏细速、尿量减少或无尿，高度怀疑胆道出血，应通知上级医师并及时给予止血药物治疗；③体温观察 术后低热多为手术吸收热，而持续的中、高度发热应考虑胆道感染、肝脓肿等感染性因素，应检查引流液、敷料等；④引流管的护理 每天应更换引流袋，每天更换敷料并保持干燥，引流不畅、引流管污染常引起继发性胆道感染，搬动患者时应防止引流管脱落或扭曲。
1.3 研究方法和评价标准
记录患者入院后和术前的焦虑、抑郁等负性心理变化，术后1～3 d疼痛评分变化以及手术相关并发症发生率，分析护理干预的效果。心理情况分别采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）[3]评估。疼痛评估采用VAS数字评定量表：根据患者的不同程度的疼痛强度，让患者在0～10的数字刻度上标示，并记录其评分，“0”分为无痛，“10”分为剧烈疼痛，1～3分为轻度疼痛，不影响睡眠；4～6分为中度疼痛，7分以上为重度疼痛，影响睡眠或从睡眠中痛醒[4]。
1.4 统计学处理
所有数据采用SPSS13.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验， P < 0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者入院时与术前SAS、SDS评分的比较
见表1。经比较发现，患者手术前SAS、SDS评分较入院时显著降低（P < 0.05），提示护理干预可降低恶性梗阻性黄疸患者术前焦虑、紧张、抑郁等负性心理情绪，在一定程度上有利于术中安全。
2.2 患者手术相关并发症发生情况
22例患者术后1～3 d低热，严密观察引流液、引流管及敷料，所有患者术后均未出现严重感染；13例患者诉术后疼痛，4例因外引流管迂曲引起，调整引流管后好转；15例患者因支架扩张，胀痛导致睡眠障碍，给予镇痛药物后缓解。患者术后1 d引流液呈淡红色，以后逐渐转为黄色，术后每日平均引流量（657±242）mL，未发现引流不畅等现象。
2.3 患者术后3 d VAS疼痛评分的比较
术后1 、2 、3 d患者VAS评分分别为（7.6±1.5）、（3.2±0.7）、（3.3±0.6）分，经比较发现，术后2、3 d VAS评分显著低于术后1d（t1-2d=5.29，t1-3d=4.95，P < 0.05），提示针对性护理干预有利于改善术后恢复过程，降低患者术后疼痛感受。
3 讨论
本次研究对象均为癌症引起的胆道梗阻，部分癌症晚期患者自信心较低，因此术前心理疏导非常重要。经过针对性的心理护理干预，告之介入治疗具有创伤低、痛苦小、恢复快等优点，讲解围手术期注意事项。所有患者对治疗过程及术后恢复过程都有了充分的了解，手术前SAS、SDS评分均较入院时显著降低，消除了焦虑、紧张、恐惧等负性心理情绪，所有患者均能够积极配合手术治疗。我们在术前详细了解患者的一般情况及既往史，例如糖尿病、高血压、心脏病等，在术前、术后纠正血压、心率、血糖波动，未出现因血压过高、血糖过高等情况而影响术后恢复的病例。
我们认真分析术后引起疼痛的原因并提出针对性的护理意见和方法。①术后与患者呼吸幅度有关的持续性刺痛，当平静呼吸时，疼痛可缓解，提示外引流管迂曲刺激腹膜，应告知上级医生，并做出相应的处理，例如在影像导向下调整引流管[5]。②与呼吸动作无关的持续性胀痛，多为支架置入引起，由于胆道梗阻情况不同，患者的疼痛程度不同，部分患者需用药物镇痛，一般术后7 d左右可自行缓解；③术后出现局限性疼痛，并有腹膜刺激征，考虑为胆汁性腹膜炎，轻者对症处理，无需特殊治疗，如持续加重出现弥漫性腹膜刺激征，应考虑胆道支架堵塞，观察大、小便颜色，引流液是否有改变等[6]。恶性胆道梗阻解除前大便多为陶土色，支架置入、解除梗阻后大便可恢复为黄色，若术后大便颜色无明显改变，且尿色深黄提示支架不通畅。④肿瘤性疼痛，支架置入前癌性疼痛，术后未减轻，需长期服用止痛剂。本次研究中多数患者均在术后1 d内疼痛明显，部分患者睡眠受到影响，经仔细观察并排除感染性、梗阻性因素后，给予药物镇痛，术后2 d、3 d VAS评分显著降低，改善了术后恢复过程。
支架术后外引流管需保留1～2周，我们在此期间密切关注引流液颜色、引流量的变化，保持引流通畅，避免胆道持续出血。支架术后1～3 d可有少量的淡红色引流液，适当给予止血药物后可逐渐变为正常的黄色胆汁。如引流液为持续的红色，患者有血压下降、心率加快，应考虑血管损伤引起持续出血[7]。成人每日分泌胆汁为800～1 000 mL，如24 h引流量低于 150 mL或超过1 000 mL，应找寻相关因素，避免体位压迫造成引流不畅或者引流量过多引起电解质失衡。李智等[8]学者认为胆道引流不畅可引起局部感染，常影响恶性梗阻性黄疸介入治疗的恢复，严重感染可引起患者死亡。我们在术后每天监测体温变化，及时更换引流袋，并记录引流液颜色变化，每天更换敷料并保持干燥，每天用含有硫酸庆大霉素以及抗厌氧菌药物的生理盐水冲洗引流管，不定时挤压管腔保持通畅，防止其脱落、扭曲、堵塞。术后持续中、高热提示胆道有感染，甚至肝脓肿[9]，应及时处理。
综上所述，经皮肝穿刺引流联合胆管支架置入术易出现发热、胆管损伤、胆道感染、肝脓肿等并发症，但护理干预可以一定程度上降低这类并发症的发生率。另外，我们认为术前认真细心地与患者沟通，降低患者的心理压力，术后给予合理的护理措施降低疼痛，密切观察患者的全身状况，对于可疑症状早发现、早处理，有利于术后的恢复过程，提高生存质量，为化疗、放疗、动脉灌注等其他治疗提供了可能。
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（收稿日期：2013-05-13）
